なんたんサポステ 相談受付フォーム

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記入者について

*記入者

※「その他」の場合:

*お名前
※カタカナ・フルネームでご記入ください。
*記入者連絡先 来所日の調整などで相談員よりお電話します。連絡可能な番号をご記入ください。
電話番号:
ご自宅にお電話の際、「なんたん地域若者サポートステーションです」と名乗ってもよいですか?
(※「いいえ」の場合、相談員の苗字で名乗らせていただきます。)

相談について

*どなたのご相談ですか?
※「その他」の場合:
*その方の性別
*その方の年齢
*その方の所属
※学生の方 ― さしつかえなければ、学校名:
*今までの相談歴
※「ある」の場合 ― さしつかえなければ、機関名:
*相談内容


※その他の方 ―

相談内容詳細
※200字程度まで(未記入でも結構です。)

来所相談希望日時(面談は90分程度です)

ご連絡いただいた日時より1週間後以降の面談となります。1週間後以降の日時を選択してください。
なお、開所日は火曜日・木曜日・土曜日の12時~17時となっております。ご了承ください。

*第1希望 日 時間:
第2希望 日 時間:
第3希望 日 時間:
電話に出やすい日時 曜日 時ごろ
*画像認証 ※下記に表示されている文字を入力してください
captcha


※ご記入いただいた情報は来所相談受付以外の目的には一切使用いたしません。
※メール送信後、5日以内に相談員より確認の電話をいたします。
 (ただし、年末年始については5日以上かかる場合があります。)
※年末年始を除き、5日以内に連絡の無い場合は、お手数ですが下記の電話番号までお電話ください。

なんたん地域若者サポートステーション:0771-23-8002

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